دیابت، به‌ویژه دیابت نوع 2، به عنوان یکی از مهم‌ترین چالش‌های سلامت جامعه در قرن حاضر شناخته می‌شود. این بیماری با عوارض متعدد و مخربی همراه است که می‌تواند کیفیت زندگی بیماران را به طور قابل توجهی کاهش دهد. یکی از این عوارض، کمبود ویتامین B12 است. ویتامین B12 یا کوبالامین یک ویتامین محلول در آب است که نقش بسیار اساسی در ساخت DNA، خون سازی و عملکرد سیستم عصبی دارد. در این مقاله از سیناکر به بررسی اهمیت ویتامین B12 در بدن، شیوع و علل کمبود آن در افراد دیابتی، علائم و عوارض ناشی از این کمبود و راهکارهای درمانی آن می‌پردازیم. همچنین، به نقش مکمل کمکی ویتامین B12 در پیشگیری و درمان کمبود آن در بیماران دیابتی اشاره خواهیم کرد.
آنچه در این مقاله خواهید خواند
جذب ویتامین B12 چگونه است؟
ویتامین B12 یک ماده مغذی ضروری برای عملکرد مطلوب خون سازی، سیستم عصبی و قلب و عروق است. کمبود ویتامین B12 در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و نوع 2 بسیار شایع است. این کمبود می‌تواند با علائم بالینی متنوعی مانند اختلال حافظه، زوال عقل، گیجی، نوروپاتی محیطی، تخریب ترکیبی نخاع، کم خونی مگالوبلاستیک و پانسیتوپنی همراه باشد.
منبع اصلی ویتامین B12 پروتئین‌های حیوانی است. اولین مرحله در متابولیسم ویتامینB12 ، آزاد شدن آن از منابع حیوانی است که توسط پپسین و اسید معده انجام می‌شود. پس از آزاد شدن، ویتامین B12 به پروتئینی به نام R-پروتئین که توسط غدد بزاقی ترشح می‌شود، متصل می‌گردد. در دوازدهه (قسمتی از روده باریک)، در حضور محیط قلیایی و پروتئازهای پانکراس، R-پروتئین هیدرولیز شده و B12 آزاد می‌شود که سپس به فاکتور داخلی (IF) که توسط سلول‌های جداری معده ترشح می‌شود، متصل می‌گردد. کمپلکس ویتامین B12 و فاکتور داخلی در برابر تخریب پروتئولیتیک بسیار مقاوم است. این کمپلکس به گیرنده‌های خاص خود در مخاط ایلئوم انتهایی (قسمت انتهایی روده کوچک) که محل جذب آن است، متصل می‌شود. این مرحله از جذب B12 وابسته به کلسیم است.
ویتامین B12 داخل سلولی پس از تخریب فاکتور داخلی آزاد می‌شود. این B12 آزاد به پروتئین حامل دیگری به نام ترانس کوبالامین –II (TC-II) متصل شده و سپس در گردش خون آزاد می‌شود. این کمپلکس B12 و TC-II که به آن هولو TC-II نیز گفته می‌شود، سپس به طور فعال توسط کبد، مغز استخوان و سایر سلول‌های حیاتی بدن جذب می‌شود. کبد به عنوان محل اصلی ذخیره‌سازی، تا 90٪ از کل B12 بدن را نگهداری می‌کند.
اختلال در هر یک از مراحل شرح داده شده در بالا منجر به کمبود بالینی یا بیوشیمیایی ویتامین B12 می‌شود. این اختلال می‌تواند حاصل رژیم غذایی ناسالم به ویژه در افراد الکلی و گیاهخواران و سوء جذب به دلیل شرایط مختلفی مانند گاستریت آتروفیک مزمن (عمدتاً در افراد مسن)، کم خونی پرنیشیوز، بیماری سلیاک، پانکراتیت مزمن و داروهایی مانند متفورمین و مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) باشد.
چرا بدن به ویتامین B12 نیاز دارد؟
ویتامین B12 برای بسیاری از عملکردهای حیاتی بدن ضروری است، از جمله:
- ساخت DNA: B12 برای همانندسازی DNA و تقسیم سلولی ضروری است، به خصوص در سلول‌هایی که به سرعت تکثیر می‌شوند، مانند سلول‌های خونی.
- عملکرد عصبی: B12 برای تولید میلین، غلاف محافظ اطراف اعصاب، ضروری است. میلین به انتقال سریع و کارآمد سیگنال‌های عصبی کمک می‌کند. کمبود B12 می‌تواند منجر به آسیب عصبی و مشکلات عصبی مانند بی‌حسی، سوزن سوزن شدن و مشکلات تعادل شود.
- تشکیل گلبول‌های قرمز: B12 در تولید گلبول‌های قرمز سالم نقش دارد. کمبود B12 می‌تواند منجر به کم خونی مگالوبلاستیک شود، نوعی کم خونی که در آن گلبول‌های قرمز بزرگتر از حد طبیعی و ناکارآمد هستند.
- متابولیسم انرژی: B12 در متابولیسم کربوهیدرات‌ها، چربی‌ها و پروتئین‌ها نقش دارد و به بدن در تولید انرژی کمک می‌کند.
- سنتز اسیدهای چرب: B12 برای سنتز اسیدهای چرب ضروری است که برای عملکرد سلولی و تولید انرژی مهم هستند.
- عملکرد قلب و عروق: B12 ممکن است در حفظ سلامت قلب و عروق نقش داشته باشد، اگرچه تحقیقات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
ویتامین B12 مثل یک قهرمان برای بدن ماست که کارهای بسیار مهمی انجام می‌دهد.
کمبود ویتامین B12 در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2
با توجه به مطالعات انجام شده، به نظر می‌رسد شیوع کمبود ویتامین B12 در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 بیشتر از جمعیت عمومی است. مصرف متفورمین به عنوان یکی از عوامل اصلی مرتبط با کمبود ویتامین B12 در این بیماران شناخته شده است. با این حال، تعریف کمبود ویتامین B12 در مطالعات مختلف متفاوت است و این موضوع مقایسه شیوع کمبود B12 را در بین مطالعات دشوار می‌سازد. به عنوان مثال، در یک مطالعه انجام شده در آمریکا، شیوع کمبود ویتامین B12 در بیماران دیابتی نوع 2 که متفورمین مصرف می‌کردند، بین 5.8 تا 33 درصد گزارش شده است. در مطالعه دیگری در فنلاند، شیوع کمبود B12 در افراد بالای 65 سال 12.1 درصد بود. در هند، به دلیل شیوع بالای گیاهخواری، کمبود B12 در جمعیت عمومی نیز بسیار شایع است. به طوری که در یک مطالعه، 67 درصد از مردان سالم هندی دچار کمبود B12 بودند.
در مجموع، می‌توان گفت که کمبود ویتامین B12 در بیماران دیابتی نوع 2 نسبت به جمعیت عمومی بیشتر است و مصرف متفورمین، رژیم غذایی و سن از عوامل موثر بر این کمبود هستند.
متفورمین و کمبود ویتامین B12 در دیابت نوع 2
با وجود اینکه متفورمین داروی بسیار موثری در کنترل قند خون است، مطالعات نشان داده‌اند که مصرف این دارو می‌تواند سطح ویتامین B12 را در بدن کاهش دهد. این موضوع به دلیل تاثیر متفورمین بر جذب ویتامین B12 در روده است. عوامل موثر بر کمبود ویتامین B12 در مصرف‌کنندگان متفورمین به شرح زیر است:
- سن: با افزایش سن، خطر کمبود ویتامین B12 افزایش می‌یابد.
- میزان مصرف متفورمین: هرچه دوز مصرفی متفورمین بیشتر باشد، احتمال کمبود ویتامین B12 بیشتر می‌شود.
- مدت زمان مصرف: مصرف طولانی مدت متفورمین، خطر کمبود ویتامین B12 را افزایش می‌دهد.
مکانیسم اثر متفورمین در ایجاد کمبود ویتامین B12:
- تغییر در حرکات روده کوچک که منجر به رشد بیش از حد باکتری‌ها و در نتیجه کمبود ویتامین B12 می‌شود.
- مهار جذب ویتامین B12
- تغییر در سطح فاکتور داخلی (ماده‌ای که برای جذب ویتامین B12 ضروری است)
- تداخل با گیرنده‌های جذب ویتامین B12
کاهش جذب و سطح ویتامین B12 معمولاً از حدود ماه چهارم مصرف متفورمین شروع می‌شود، اما علائم کمبود B12 ممکن است 5 تا 10 سال بعد ظاهر شوند. به افرادی که متفورمین مصرف می‌کنند توصیه می‌شود که به طور منظم سطح ویتامین B12 خون خود را بررسی کنند و در صورت لزوم، مکمل ویتامین B12 مصرف نمایند.
کمبود ویتامین B12 در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1
دیابت نوع 1 یک بیماری خودایمنی است که در اثر تخریب سلول‌های بتای پانکراس (سلول‌های تولیدکننده انسولین) توسط سیستم ایمنی بدن ایجاد می‌شود. این بیماری اغلب با سایر بیماری‌های خودایمنی و غدد درون‌ریز همراه است.
کم‌خونی پرنیشیوز که در اثر التهاب مزمن خودایمنی معده ایجاد می‌شود، در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 بسیار شایع است. در واقع، شیوع این بیماری در افراد مبتلا به دیابت نوع 1، 3 تا 5 برابر بیشتر از معمول است. علت کمبود ویتامین B12 در دیابت نوع 1 به شرح زیر است:
- کم‌خونی پرنیشیوز: این بیماری باعث کاهش تولید فاکتور داخلی (ماده‌ای که برای جذب ویتامین B12 ضروری است) می‌شود.
- وجود آنتی‌بادی‌های ضد فاکتور داخلی: این آنتی‌بادی‌ها مانع اتصال ویتامین B12 به فاکتور داخلی و جذب آن می‌شوند.
- سایر بیماری‌ها: بیماری‌های خودایمنی دیگری مانند کم‌کاری تیروئید و بیماری سلیاک نیز در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 شایع هستند و می‌توانند باعث کمبود ویتامین B12 شوند.
- کم‌کاری تیروئید: بیماری کم‌کاری تیروئید باعث ایجاد آنتی‌بادی‌های ضد سلول‌های جداری معده و فاکتور داخلی می‌شود. همچنین این بیماری با کاهش مصرف غذا، اختلال در تولید گلبول‌های قرمز به دلیل کمبود هورمون تیروئید و اختلال در جذب به دلیل کاهش حرکات روده، تورم دیواره روده و رشد بیش از حد باکتری‌ها همراه است. همه این موارد باعث کاهش جذب b12 هستند.
- بیماری سلیاک: التهاب روده که منجر به سوء جذب مواد مغذی از جمله ویتامین B12 می‌شود.
در یک مطالعه انجام شده در جنوب هند، 45.5 درصد از بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 دچار کمبود ویتامین B12 بودند. به بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 توصیه می‌شود که به طور منظم سطح ویتامین B12 خون خود را بررسی کنند و در صورت لزوم، مکمل ویتامین B12 مصرف نمایند.
درمان کمبود ویتامین B12 در بیماران دیابتی
درمان کمبود ویتامین B12 در بیماران دیابتی، صرف نظر از علت کمبود، به طور کلی مشابه است و شامل جایگزینی B12 به صورت خوراکی یا تزریقی می‌شود. هر دو روش درمانی، بهبود قابل توجهی در علائم خونی و عصبی ایجاد می‌کنند.روش درمان در بیماران دیابت نوع 2 بصورت زیراست:
- تزریق عضلانی یا مصرف خوراکی 1000 میکروگرم ویتامین B12 روزانه به مدت یک هفته
- مصرف 1000 میکروگرم ویتامین B12 هفتگی به مدت 4 هفته
روش درمان در بیماران دیابت نوع 1:
- در موارد خفیف: تزریق عضلانی یا مصرف خوراکی 100 میکروگرم ویتامین B12 روزانه به مدت یک هفته و سپس ماهانه
- در موارد شدید:
- تزریق عضلانی یا مصرف خوراکی 1000 میکروگرم ویتامین B12 روزانه به مدت یک هفته
- سپس، 1000 میکروگرم ویتامین B12 هفتگی به مدت یک ماه
- سپس، 1000 میکروگرم ویتامین B12 ماهانه
در صورت کمبود همزمان فولات، مصرف مکمل فولات 5 میلی‌گرم روزانه به مدت 1 تا 4 ماه نیز توصیه می‌شود. از مصرف فولات قبل از اصلاح کمبود ویتامین B12 خودداری کنید، زیرا می‌تواند علائم عصبی را تشدید کند.
فواید درمانی جایگزینی ویتامین B12 در بیماران دیابت نوع 2 با نوروپاتی دیابتی
کمبود ویتامین B12 و افزایش سطح هموسیستئین و متیل مالونیک اسید (MMA) در خون می‌تواند باعث ایجاد نوعی نوروپاتی حسی شود که شباهت زیادی به نوروپاتی دیابتی دارد. همچنین، کمبود B12 می‌تواند علائم نوروپاتی دیابتی را تشدید کند. مطالعات نشان داده‌اند که جایگزینی ویتامین B12 از دست رفته می‌تواند در بهبود علائم نوروپاتی دیابتی موثر باشد. به عنوان مثال، یک مطالعه نشان داد که مصرف B12 به تنهایی یا همراه با سایر ویتامین‌های گروه B ، بهبود قابل توجهی در علائم جسمی مانند درد و بی‌حسی ایجاد می‌کند. همچنین، در برخی مطالعات، مصرف B12 به تنهایی باعث بهبود علائم اختلالات سیستم عصبی شده است. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی که در ایران انجام شد، مصرف ویتامین B12 در مقایسه با داروی نورتريپتيلين، کاهش بیشتری در درد و بی‌حسی بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی ایجاد کرد. بنابراین جایگزینی ویتامین B12 می‌تواند به عنوان یک روش درمانی کمکی در بهبود علائم نوروپاتی دیابتی مورد استفاده قرار گیرد.
مکمل کمکی ویتامین B12 در بیماران دیابتی
در حال حاضر، هیچ دستورالعمل مشخصی در مورد دوز و فواصل زمانی مناسب برای مصرف مکمل ویتامین B12 در بیماران دیابت نوع 1 و 2 وجود ندارد. یک مطالعه جدید در آمریکا نشان داده است که مصرف خوراکی ویتامین B12 در بیماران دیابت نوع 2 که به مدت طولانی متفورمین مصرف می‌کنند، در اصلاح کمبود B12 موثر نیست. احتمالاً دلیل این موضوع، ناکافی بودن دوز B12 موجود در مکمل‌های مولتی‌ویتامین مصرفی توسط این بیماران بوده است. بنابراین، به مطالعات بیشتری برای تعیین دوز و فواصل زمانی مناسب برای مصرف مکمل B12 در بیماران دیابتی نیاز است. برای پیشگیری از کمبود ویتامین B12 ، به ویژه در بیماران دیابت نوع 2 که به مدت طولانی متفورمین مصرف می‌کنند، مصرف 1000 میکروگرم B12 به صورت سالیانه می‌تواند مناسب باشد. این دوز می‌تواند ذخایر B12 بدن را تامین کند.
نتیجه گیری
کمبود ویتامین B12 به صورت بالینی و بیوشیمیایی در بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 و 2 بسیار شایع است. انجام مطالعات گسترده و دقیق در آینده در مورد غربالگری کمبود B12 ، مکمل کمکی B12 و دوز بهینه آن در بیماران دیابتی نوع 1 و 2 برای تدوین دستورالعمل‌های مراقبت از دیابت ضروری است. غربالگری کمبود B12 در افراد دیابتی، به ویژه آن‌هایی که متفورمین مصرف می‌کنند یا علائم کمبود B12 دارند، بسیار مهم است. این غربالگری به طور ایده‌آل باید سالیانه انجام شود. در نهایت، با توجه به شیوع بالای کمبود ویتامین B12 در افراد دیابتی، مشاوره با پزشک و انجام غربالگری منظم برای تشخیص و درمان زودهنگام این کمبود ضروری است.